หลักการของการปลูกถ่ายไขกระดูก
เนื่องจากไขกระดูกเป็นแหล่งผลิตเม็ดเลือดทั้งเม็ดเลือดขาว เม็ดเลือดแดงและเกร็ดเลือด เม็ดเลือดเหล่านี้มีอายุจำกัด เมื่อถึงเวลาจะถูกทำลายด้วยระบบ reticuloendothelial ในภาวะปกติจะมีสมดุลของการสร้างและทำลายของเม็ดเลือด ทำให้จำนวนและหน้าที่ของเม็ดเลือดเป็นปกติ แต่หากมีโรคหรือความผิดปกติที่ทำให้ไขกระดูกมีการสร้างเม็ดเลือดผิดปกติหรือลดจำนวนลง จะมีผลทำให้เกิดอาการต่าง ๆ เช่นมีไข้
และการติดเชื้อ
หรือมีเลือดออกผิดปกติ
การรักษาที่ดีและเฉพาะสำหรับผู้ป่วยที่เป็นโรคของไขกระดูกหรือมีความผิดปกติของการสร้างเม็ดเลือดในไขกระดูกคือการปลูกถ่ายไขกระดูก
ชนิดของการปลูกถ่ายไขกระดูก
การปลูกถ่ายไขกระดูกแบ่งออกเป็น 3
ประเภท
ตามลักษณะของผู้ให้หรือผู้บริจาคเซลล์( donor) และผู้รับไขกระดูก (recipient) (ทัศนีย์ จันทนยิ่งยง,2534;
Appelbaum,1990;Thomas,1991)
1. Autologous bone marrow
transplantation
เป็นการปลูกถ่ายไขกระดูกที่ผู้ป่วยได้รับไขกระดูกของตนเอง โดยเจาะไขกระดูกเก็บไว้ล่วงหน้าแช่ในไนโตรเจนเหลวที่อุณหภูมิ
-196 องศา
แล้วนำมาให้ผู้ป่วยภายหลังได้รับยาเคมีบำบัดขนาดสูง เพื่อรักษาโรคมะเร็ง
2. Allogeneic bone marrow
transplantation
เป็นการปลูกถ่ายไขกระดูกที่ผู้รับและผู้ให้มีลักษณะพันธุกรรมเหมือนกัน
โดยมากจะมาจากพี่น้องร่วมบิดามารดาเดียวกันหรือผู้บริจาคที่มี histocompatibility antigen เหมือนกัน
3. Syngeneic bone marrow
transplantation เป็นการปลูกถ่ายไขกระดูกที่ผู้รับและผู้ให้ไขกระดูก เป็นคู่แฝดใบเดียวกัน (identical
twins)
ผู้ให้และผู้รับจะมีลักษณะพันธุกรรมที่เกี่ยวข้องกับการปลูกถ่ายอวัยวะเหมือนกันทุกประการ จึงไม่มีปฏิกริยาทางภูมิคุ้มกัน
แหล่งที่มาของไขกระดูก
สำหรับผู้บริจาคไขกระดูกหรือเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดนั้น ต่างจากการเปลี่ยนถ่ายอวัยวะอื่น ๆ ตรงที่ผู้บริจาคสามารถสร้างมาทดแทนได้ใหม่ ดังนั้นผู้บริจาคจึงไม่ได้สูญเสียอะไรเลย ซึ่งแตกต่างจากอวัยวะอื่นที่ร่างกายไม่สามารถสร้างทดแทนได้ใหม่ และการนำเอาเซลล์ไขกระดูกออกมานั้นสามารถทำหลายวิธี สำหรับแหล่งที่มาของไขกระดูกสามารถนำมาได้จาก 3
ที่
1.ไขกระดูก (Bone Marrow) ซึ่งทำโดยการใช้เข็มดูดจากไขกระดูกออกมาโดยไม่ต้องทำการผ่าตัดเพียงดมยาสลบเท่านั้น
ผู้บริจาคจะมีอาการเจ็บกระดูกบริเวณนั้นใน
2-3 วันแรก และอ่อนเพลียเล็กน้อย
เช่นเดียวกับการบริจาคเลือด ผู้บริจาคสามารถกลับไปทำงานตามปกติใน 2-3 วัน
2. เซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด
(Stem Cell ) ทำได้โดยฉีดยากระตุ้นเซลล์ไขกระดูกให้ออกมาอยู่ในหลอดเลือดในปริมาณที่มากพอ
หลังจากนั้นผู้บริจาคมาบริจาคเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด โดยนำสายต่อเข้าเส้นเลือดแล้วต่อเข้าเครื่องเพื่อจะแยกเอาเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดโลหิตออกมาทางเส้นเลือด เหมือนกับการบริจาคเลือด
วิธีนี้ผู้ป่วยจะฟื้นตัวเร็วกว่าและกลับบ้านเร็วกว่า
3. รก (Umbilical cord) ซึ่งสามารถนำเลือดจากรกเพื่อให้กับผู้ป่วยเด็กได้อีกทางหนึ่งด้วย
ขั้นตอนของการปลูกถ่ายไขกระดูก
1.
การเตรียมผู้ป่วยก่อนการปลูกถ่ายไขกระดูก
ผู้ป่วยจะได้รับการเตรียมพร้อมดังนี้
1.1 การใส่ Hickman catheter (H.C.)
ภายในห้องผ่าตัด สายนี้จะถูกสอดเข้า ทาง external jugular vein หรือ subclavian vein ลงสู่ เอเตรียมขวา
ปลายสายเปิดออกใต้ราวนม โดยลอดผ่านทางอุโมงค์ที่ทำขึ้นใต้ผิวหนัง เพื่อเป็นทางดักเชื้อโรค ป้องกันการติดเชื้อในกระแสโลหิต วัตถุประสงค์ของการใส่
H.C. เพื่อเป็นทางสำหรับดูดเลือดส่งตรวจ
ให้เลือดให้สารน้ำหรือสารอาหารทางหลอดเลือดดำและเป็นทางให้ยาเคมีบำบัดหรือยาอื่นๆ
เพื่อลดปัญหาความไม่สุขสบายและการติดเชื้อจากการต้องเปิดเส้นเลือดให้สารน้ำและยาบ่อย
ๆ เนื่องจาก H.C. มีอายุการใช้งานได้ยาวนานโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อน
(Doran, 1983,Howser & Meade, 1987)
1.2 Pretransplant
conditioning ผู้ป่วยจะได้รับเคมีบำบัดขนาดสูงเพียงอย่างเดียวหรือร่วมกับการฉายรังสีทั่วตัว
(total body irradiation) หรือฉายรังสีบริเวณลิมฟอยด์ทั้งหมด
(total lymphoid irradiation) โดยมีวัตถุประสงค์ 3 ประการ
คือ 1) เพื่อกดภูมิคุ้มกันของผู้ป่วยให้ยอมรับไขกระดูกที่ปลูกถ่ายให้ใหม่ 2)
เพื่อทำลายเซลล์ที่เป็นโรคหรือเซลล์มะเร็งให้หมดไป และ 3)
เพื่อเตรียมที่ว่างในไขกระดูกให้ไขกระดูกที่ปลูกถ่ายให้ใหม่เจริญได้ ผู้ป่วยจะได้รับ conditioning regimen ใด ขึ้นกับโรคที่ผู้ป่วยเป็นอยู่ ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยโลหิตจางอะพลาสติกจะได้รับยา cyclophosphamide
ขนาดสูงเพียงอย่างเดียว หรือร่วมกับการฉายรังสีทั่วตัว
เพื่อกดภูมิคุ้มกันของผู้ป่วยให้ยอมรับไขกระดูกใหม่ ผู้ป่วยธาลัสซีเมียจะได้รับยา Busulfan ร่วมกับยา cyclophosphamide
ขนาดสูงเพื่อกดภูมิคุ้มกันของผู้ป่วยและทำลายเซลล์ที่เป็นโรค สำหรับผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดต่างกัน จะได้รับเคมีบำบัดสูตรแตกต่างกันร่วมกับ การฉายรังสีทั่วตัว
เพื่อทำลายเซลล์มะเร็งและกดภูมิคุ้มกันของผู้ป่วย
2. การดูดเก็บไขกระดูก (Marrow
harvesting)
การดูดเก็บไขกระดูกจากผู้ให้จะทำภายในห้องผ่าตัดด้วยเทคนิคปลอดเชื้อ
โดยผู้ให้จะถูกดมยาสลบ ตำแหน่งที่เจาะคือ anterior หรือ posterior iliac crest ทั้งสองข้าง
จำนวนไขกระดูกที่ดูดออกมาขึ้นกับน้ำหนักตัวของผู้ป่วยประมาณ 10-20 มล.ตอ กก. ในผู้ป่วยผู้ใหญ่จะต้องใช้ไขกระดูกประมาณ
800-1200 มล. และ 400-600 มล. สำหรับผู้ป่วยเด็ก ในกรณีใช้ไขกระดูกของตัวเอง (Autologous
marrow transplantation) อาจใช้จำนวนน้อยกว่านี้ ไขกระดูกที่ได้จะใส่ในภาชนะที่มีน้ำยาเลี้ยงเชื้อผสมเฮพพาริน
นำมากรองเอาเศษกระดูกและไขมันออก ใส่ในถุงเลือด แล้วจึงนำไปให้ผู้ป่วย ก่อนดูดเก็บไขกระดูกประมาณ 1 สัปดาห์
จะมีการวางแผนให้ผู้ให้บริจาคเลือดของตนเองไว้ล่วงหน้าประมาณ 300-500 มล.
และนำเลือดนี้มาให้กลับคืนขณะดูดเก็บไขกระดูก เพื่อป้องกันการเสียเลือด และภาวะ Hypovolemia ที่อาจเกิดขึ้นได้
(สุรพลอิสรไกรศีล,2534)
โดยทั่วไปจึงไม่พบภาวะแทรกซ้อนรุนแรงในผู้ให้ไขกระดูกจะมีเพียงอาการเจ็บปวดเล็กน้อยบริเวณที่เจาะไขกระดูก
(Buckner และคณะ,1984)
3. การให้ไขกระดูก (Marrow infusion)
 |
| Marrow infusion |
ไขกระดูกที่ดูดเก็บจากผู้ให้ถูกนำไปให้กับผู้ป่วยทางหลอดเลือดดำผ่านทาง
H.C. เหมือนกับการให้เลือดตามปกติโดยไม่ต้องมีที่กรอง (filter) ต้องให้เร็วที่สุดภายหลังจากการดูดเก็บและให้หมดภายใน 4 ชั่วโมง
ล้างถุงด้วยน้ำเกลือนอร์มัล 50 มล. เพื่อไม่ให้มี stem cell ตกค้างอยู่ในถุงและสายของชุดให้ไขกระดูก
เพื่อผู้ป่วยจะได้ไขกระดูกครบถ้วน ภาวะแทรกซ้อนที่ควรระวังขณะให้ไขกระดูก ได้แก่
ภาวะน้ำเกิน (fluid overload) การเกิดเอ็มโบลิสมในปอด (pulmonary
embolism) และปฏิกิริยาการแพ้ (allergic reaction) มีไข้หนาวสั่น จึงมักให้ไฮโดรคอร์ติโซน (hydrocortisone) และยาขับปัสสาวะก่อนให้ไขกระดูก ภายหลังให้ไขกระดูกประมาณ 2-4 สัปดาห์
ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมี engraftment
คือตรวจพบ reticulocyte และมีการเพิ่มขึ้นของระดับเม็ดเลือดขาว
ถึง 1,000 เซลล์/ลบ.มม. ในกระแสโลหิต มีการเพิ่มของเกร็ดเลือดในอีก 1-2
สัปดาห์ต่อมา
การพิสูจน์ว่ามี engraftment (proof of engraftment) กระทำได้ดังนี้
· การตรวจหมู่เลือด ในรายที่ผู้ให้และผู้รับมีหมู่เลือดไม่ตรงกัน
อาศัยการตรวจหมู่เลือดของผู้รับภายหลังการปลูกถ่ายไขกระดูก
· การตรวจทาง cytogenetic ในรายที่ผู้ให้และผู้รับต่างเพศ
อาศัยการตรวจโครโมโซมเพศในเซลล์ไขกระดูก
· การตรวจ blood genetic marker โดยตรวจดูชนิดของฮีโมโกลบิน
หรือการสร้างโกลบิน (globin synthesis) ในผู้ป่วยธาลัสซีเมีย
นอกจากนี้อาจตรวจ restriction
enzyme fragment length polymorphism ซึ่งผลการตรวจทุกชนิดต้องให้ผลตรงกับลักษณะของผู้ให้ (Appelbaum,1990;Santos,1986;Thomas,1991)
4. การดูแลภายหลังการปลูกถ่ายไขกระดูก
(Posttransplant care)
ในระยะ 2-4
สัปดาห์ที่ไขกระดูกปลูกถ่ายใหม่ยังไม่ทำงาน เม็ดเลือดทุกชนิดจะต่ำหมด จำเป็นต้องให้การรักษาแบบประคับประคอง โดยแยกผู้ป่วยไว้ในห้องปลอดเชื้อ ให้เม็ดเลือดแดงเพื่อรักษาให้ความเข้มข้นฮีโมโกบินมากกว่า 10 กรัม/ดล. ให้เกร็ดเลือดเข้มข้นเมื่อมีระดับเกร็ดเลือดต่ำกว่า 20,000 เซลล์/ลบ.มม.
หรือมีอาการแสดงของการมีเลือดออก เลือดที่นำมาให้ทุกชนิดต้องฉายรังสีขนาด 2,000
เซนติเกรย์ เพื่อป้องกันการเกิด GVHD (graft
versus host disease) และเลือกใช้เลือดที่ไม่มีเชื้อไวรัสตับอักเสบ ไวรัสเอดส์ ถ้าผู้ป่วยมี CMV seronegative ต้องใช้เลือดที่ปราศจากเชื้อ CMV เพื่อป้องกันการเกิดโรคติดเชื้อจาก CMV หากผู้ป่วยมีอาการแสดงของการติดเชื้อ
มีไข้ และผลการเพาะเชื้อให้ผลลบ ไม่ทราบแหล่งของการติดเชื้อ
จะให้การรักษาด้วยยาต้านจุลชีพที่ครอบคลุมทั้งแกรมลบและแกรมบวก
จนกว่าระดับเม็ดเลือดขาวจะเพิ่มมากขึ้น หรืออาการแสดงของการติดเชื้อหมดไป
นอกจากนั้นผู้ป่วยจะได้รับสารอาหารทางหลอดเลือดดำ
ภาวะแทรกซ้อนของการปลูกถ่ายไขกระดูก
ภาวะแทรกซ้อนในระยะเริ่มต้น
(Early
complications) ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นภายใน
100 วัน หลังปลูกถ่ายไขกระดูก มีดังนี้
1.
ภาวะแทรกซ้อนจาก conditioning regimen ซึ่งประกอบด้วย
เคมีบำบัดขนาดสูงและการฉายรังสีทั่วตัว
 |
| Chemotherapy |
ทำให้เกิดผลกระทบต่ออวัยวะต่าง ๆ
ทั่วร่างกาย ดังนี้
1.1 ระบบทางเดินอาหาร
ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะมีภาวะแทรกซ้อนทางระบบทางเดินอาหารเสมอ โดย 2
สัปดาห์หลังได้รับ conditioning regimen ผู้ป่วยมักจะมี severe mucositis บริเวณ oropharynx
บางรายมีหลอดอาหารอักเสบ (esophagitis)
ร่วมด้วย และอาจมีการติดเชื้อจากแบคทีเรีย เชื้อรา หรือ herpes simplex
virus ในช่องปาก โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ได้รับยา methotrexate ร่วมด้วยทำให้มีอาการเจ็บในปากและปากแห้งรับประทานอาหารได้น้อยหรือไม่ได้เลย
การให้ยาชาเฉพาะที่ จะช่วยบรรเทาอาการปวด
ส่วนใหญ่อาการเหล่านี้จะหายไปเองภายใน 1-3 สัปดาห์ ผู้ป่วยจึงจำเป็นต้องได้รับอาหารทางหลอดเลือดดำในระยะ 3
สัปดาห์แรกหลังการปลูกถ่ายไขกระดูก นอกจากนี้ผู้ป่วยอาจมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน และท้องเสีย
ซึ่งต้องแยกจากท้องเสียจากสาเหตุอื่น เช่น จากยาปฏิชีวนะ pseudomenbraneous
colitis จากการติดเชื้อไวรัสหรือแบคที่เรียหรือไม่ หรือจากภาวะ graft
versus host disease (GVHD)
1.2 ตับ
ผลของเคมีบำบัดขนาดสูงและการฉายรังสีทั่วตัว ทำให้เกิด hepatic
venoocclusive disease (VOD)
ซึ่งพบได้ถึงร้อยละ 21 ของผู้ป่วยปลูกถ่ายไขกระดูก VOD มักเกิดขึ้นภายใน 1-4 สัปดาห์หลังการปลูกถ่ายไขกระดูก ผู้ป่วยจะมีน้ำหนักเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ตับโต มีน้ำในช่องท้อง ตัวตาเหลือง ปวดท้องบริเวณใต้ชายโครงขวา มีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด
และมีอาการทางสมอง ต้องแยกจากอาการแสดงของ GVHD ที่ตับ พิษของยา
ตับอักเสบจาก CMV หรือ adenovirus ประมาณร้อยละ 50-55 ของผู้ป่วยที่มี VOD อาการจะหายไปเอง ประมาณร้อยละ 32 จะเสียชีวิตจาก VOD ส่วนอีกร้อยละ 13
จะยังมีอาการอยู่และอาจเสียชีวิตจากสาเหตุอื่น
ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิด
VOD
ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีอายุมาก การมีตับอักเสบหรือความผิดปกติหน้าที่ของตับก่อนการปลูกถ่ายไขกระดูก
ทำให้มีโอกาสเกิด VOD ได้เป็น 3 เท่าของผู้ป่วยตับปกติ ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิดที่ไม่ใช่ลิมป์โฟบลาส
(acute nonlymphoblastic leukemia)
หรือมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิดมัยอีลอยด์ (chronic myelogenous
leukemia) จะมีโอกาสเกิด VOD ได้มากกว่าผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิดลิมป์โฟบลาส
(acute lymphocytic leukemia) หรือโลหิตจางอะพลาสติก นอกจากนี้ผู้ป่วยที่ได้รับ conditioning regimen ขนาดสูงกว่า หรือได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูกครั้งที่ 2 จะมีโอกาสเกิด VOD
มากกว่าผู้ป่วยที่ได้รับ conditioning regimen ขนาดน้อย หรือได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูกเป็นครั้งแรก ปัจจุบันยังพบว่าผู้ป่วย autologous มีอัตราการเกิด
VOD ต่ำกว่าผู้ป่วย allogeneic เป็นข้อน่าสังเกตว่าแผนการรักษาเพื่อป้องกัน
GVHD ใน allogeneic อาจเป็นปัจจัยส่งเสริมให้เกิด
VOD
1.3
ปอด ภาวะแทรกซ้อนจาก conditioning regimen จะทำให้เกิดพิษต่อปอด เกิดปอดอักเสบได้ประมาณร้อยละ 5-10 จะเกิดอาการภายใน 30-90
วันหลังการปลูกถ่ายไขกระดูก มีอาการแสดงออกเหมือนภาวการณ์หายใจล้มเหลว (acute
respiratory distress syndrome)
แยกได้ยากจากปอดอักเสบที่เกิดจากการติดเชื้อ CMV หรือการติดเชื้ออื่น
ๆ ไม่มีการรักษาที่ได้ผลดี แต่ในบางรายอาจมีอาการดีขึ้นจากการได้รับคอร์ติโคสเตียรอยด์ ผู้ป่วยที่มีอายุมาก และมีโรคปอด
จะมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนนี้ได้เพิ่มขึ้น การแบ่งฉายรังสีขนาดน้อย ๆ
แต่ให้หลายวันแทนการฉายรังสีขนาดสูงในครั้งเดียว จะช่วยลดการเกิดพิษต่อปอดได้
1.4 พิษต่อกระเพาะปัสสาวะ พบได้เสมอในผู้ป่วยที่ได้รับยา cyclophosphamide ขนาดสูงเนื่องจาก 4-hydroxy cyclophosphamide จะถูก metabolite
เป็น acrolein ซึ่งเป็นสารที่มีพิษต่อเยื่อบุท่อไตและกระเพาะปัสสาวะ
ทำให้เยื่อบุทางเดินปัสสาวะเป็นแผลและมีเลือดออกเกิด hemorrhagic cystitis ผู้ป่วยจะมีปัสสาวะลำบาก ปัสสาวะบ่อยและปัสสาวะเป็นเลือด อาจเกิดอาการทันทีหลังได้รับยา
หรือนานเป็นสัปดาห์หรือเป็นเดือน สามารถหรือป้องกันภาวะแทรกซ้อนนี้ได้โดย
การให้สารน้ำปริมาณมากแล้วให้ยาขับปัสสาวะตาม (forced dieresis)การให้สารน้ำผสมโซเดียมไบคาร์บอเนต เพื่อให้ปัสสาวะเป็นด่าง จะช่วยลดการปลดปล่อย acrolein และในปัจจุบันมีการให้ยา mesna ซึ่งจะไปช่วยจับ acrolein จึงช่วยลดพิษต่อกระเพาะปัสสาวะโดยไม่ทำให้ประสิทธิภาพของยา cyclophosphamide ลดน้อยลง
2.
Graft
rejection เป็นปรากฎการณ์ที่ไขกระดูกที่ปลูกถ่ายให้ใหม่เริ่มทำงาน
แต่หลังจากนั้นเพียงมีกี่วันหรือไม่กี่สัปดาห์จะมีการลดจำนวนของเม็ดเลือดทุกชนิดลงอย่างทันทีทันใดใน
peripheral
blood และการตรวจไขกระดูกจะพบว่าไม่มี มัยอีลอยด์ สาเหตุของ graft
rejection เกิดจากมี sensitization lymphocyte ของผู้ป่วยต่อ minor histocompatibility antigen ของผู้ให้จากการได้รับเลือดก่อนปลูกถ่ายไขกระดูก และการได้รับยากดระบบภูมิคุ้มกันไม่เพียงพอ ทำให้ภูมิคุ้มกันของผู้ป่วยโดยเฉพาะ T
lymphocyte ต่อต้านไขกระดูกที่ได้รับการปลูกถ่าย Graft
rejection ส่วนใหญ่มักจะพบในผู้ป่วยโลหิตจางอะพลาสติก
พบน้อยมากในผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาว ทั้งนี้อาจเนื่องจาก 1)
ผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวมักจะได้รับเลือดเมื่อได้รับเคมีบำบัดซึ่งเปรียบเสมือนได้รับการกดภูมิคุ้มกัน
จึงช่วยป้องกันการเกิด sensitization ในเลือด 2)
ผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวจะมีการทำลายระบบลิมฟอยด์จากภาวะโรค จึงช่วยลดการเกิด sensitization 3)
ผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวจะได้รับยากดภูมิคุ้มกันขนาดสูงมากก่อนปลูกถ่ายไขกระดูก
ปัจจัยที่ก่อให้เกิด Graft
rejection มีดังนี้
1. การปลูกถ่ายไขกระดูกจากผู้ให้และผู้รับที่มีลักษณะทางพันธุกรรมที่เกี่ยวข้องกับการปลูกถ่ายอวัยวะไม่ เหมือนกัน
(non
HLA identical marrow)
2. ส่วนประกอบต่าง ๆ ของ hematopoietic
ของเซลล์ไขกระดูกที่นำไปให้
3. จำนวน
nucleated cell ในไขกระดูกที่ปลูกถ่ายให้น้อยกว่า 3x108 เซลล์/กก.
4. การให้ยากดภูมิคุ้มกันทั้งก่อนและหลังการปลูกถ่ายไขกระดูก
5. ผู้ป่วยเคยถูก sensitize
ด้วยแอนติเจนของผู้ให้จากการได้รับเลือดมาก่อน
6. การได้รับไขกระดูกที่แยกเอา T
cell ออก
3. Graft versus host disease (GVHD) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญในผู้ป่วย allogeneic จะเกิดขึ้นหลังจากมี engraftment แล้ว
เป็นผลจาก T lymphocyte ของผู้ให้มีปฏิกิริยาต่อเนื้อเยื่อและอวัยวะของผู้รับ เกิดขึ้นได้ 2 ระยะ คือ Acute GVHD (aGVHD) จะเกิดขึ้นภายใน 20-100 วัน
หลังปลูกถ่ายไขกระดูกและ Chronic GVHD (cGVHD) จะเกิดขึ้นหลังปลูกถ่ายไขกระดูก
6-12 เดือน
aGVHD เกิดขึ้นประมาณร้อยละ 32-35
ของผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูก อุบัติการณ์ของ aGVHD จะเพิ่มขึ้นตามอายุของผู้ป่วย
และผู้ให้เพศหญิงที่มีประวัติการตั้งครรภ์มาก่อน ใน aGVHD จะมีความผิดปกติของอวัยวะที่สำคัญ คือ
ผิวหนัง ตับ และทางเดิน
ผิวหนัง จะพบมีผื่นลักษณะเป็น maculopapular บริเวณฝ่ามือ ฝ่าเท้า หรือตามตัว อาจพบมี lymphocytic infiltration, single cell necrotic ผื่นอาจหายไปได้เองโดยไม่ต้องรักษา
แต่ในบางรายที่ไม่ได้รับการรักษาอาจเป็นมาก จะมีการแยกของผิวหนังชั้น dermal-epidermal
junction มีผิวหนังเปื่อยหลุดลอก เกิดการติดเชื้อที่ผิวหนังตามมาได้
ตับ จะมีการทำงานของตับผิดปกติ
มีการเพิ่มขึ้นของเอนซัยม์ตับและบิลิรูบินร่วมกับปวดท้องบริเวณใต้ชายโครงขวา
ตับโต ตัวตาเหลือง ผลการตรวจทางพยาธิวิทยามีการตายของเซลล์ตับ
มีการทำลายของเยื่อบุท่อน้ำดี จนถึงขั้นมีการอุดตันของท่อน้ำดี
และพบลิมป์ฟอยด์เซลล์กระจายอยู่ใน portal tract
ทางเดินอาหาร จะมีอาการเบื่ออาหาร
คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง และท้องเสีย ถ่ายเหลวเป็นน้ำสีเขียวหรือเป็นเลือด
อุจจาระจะมี exfoliated epithelium และ inflammatory
cell ออกมาคล้ายชิ้นเนื้อ อาการท้องเสียต้องแยกจาก
ท้องเสียที่เกิดจากการฉายแสงหรือการติดเชื้อด้วยการตรวจอุจจาระ
ถ้าเป็นจาก aGVHD จะพบเลือด และเม็ดเลือดขาวในอุจจาระและพบซีรั่มโปรตีน การตรวจทางรังสีวิทยา
การทำแบเรี่ยม จะพบมิวโคซัลและซับมิวโคซัลบริเวณลำไส้เล็กส่วนปลายบวม การตรวจทางพยาธิวิทยาจะพบมี single cell necrosis, crupt drop out และรอยแผลบริเวณมิวโคซัล (mucosal ulceration)
4.
ภูมิคุ้มกันบกพร่องหลังการปลูกถ่ายไขกระดูก (Posttransplant immunodeficiency) ผู้ป่วยหลังการปลูกถ่ายไขกระดูกจะมีภูมิคุ้มกันบกพร่องแต่เป็นเพียงชั่วคราว T และ B lymphocyte, macrophage monocyte รวมทั้ง myeloid cell อื่น ๆ
จะถูกสร้างขึ้นใหม่จากเซลล์ของไขกระดูกที่ปลูกถ่ายให้ จำนวน T และ Bcell ในกระแสโลหิตจะอยู่ในระดับปกติใน 6
สัปดาห์ แต่การทำหน้าที่ของเซลล์เหล่านี้จะยังไม่ปกติไปอย่างน้อย 1 ปี ระดับ lg G และ lg M จะกลับเป็นปกติหลังปลูกถ่ายไขกระดูก 3-4 เดือน และระดับ lg A จะยังต่ำกว่าปกตินานมากกว่า 1 ปี ผู้ป่วยที่มี aGVHD และ
cGVHD จะมีภูมิคุ้มกันบกพร่องยาวนานขึ้น
5.
ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ (Infection complication) หลังการปลูกถ่ายไขกระดูกผู้ป่วยจะมีเม็ดเลือดขาวต่ำมาก
ทำให้เสี่ยงต่อการเกิดโรคติดเชื้อแบคทีเรีย เชื้อรา และเชื้อไวรัสได้ง่าย
โรคติดเชื้อเหล่านี้อาจมาจาก normal flora ตามผิวหนัง
ระบบทางเดินอาหาร หรือทางเดินหายใจส่วนบน
สามารถแบ่งโรคติดเชื้อที่เกิดขึ้นตามระยะเวลาหลังการปลูกถ่ายไขกระดูกได้ดังนี้
5.1
โรคติดเชื้อที่เกิดขึ้นในระยะแรก (early infection) ภายใน 30 วันแรกหลังปลูกถ่ายไขกระดูก
โรคติดเชื้อที่พบในระยะนี้จะคล้ายกับที่พบในผู้ป่วยที่มีระดับเม็ดเลือดขาวต่ำ
มีการติดเชื้อบัคทีเรียที่พบบ่อยพวกแกรมลบ ได้แก่ Pseudomonas aeruginosa
Escherichia coli และ Klebsiella pneumonia พวกแกรมบวก
ได้แก่ Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidisและ
Streptococci การติดเชื้อรา Candida species ผู้ป่วยที่มีไข้ในระยะที่เม็ดเลือดขาวต่ำ (febrile neutopenia) จะได้รับยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมทั้งแกรมบวกและแกรมลบ (broad-spectrum
antibiotics) ทันที หากยังคงมีไข้อยู่จะได้รับการรักษาเพิ่มเติมด้วยยา amphotericin เพื่อรักษาการติดเชื้อราร่วมด้วย
นอกจากนี้อาจพบโรคติดเชื้อจากไวรัสที่สำคัญ
คือ Herpes
simplex virus (HSV)
ซึ่งทำให้เกิดเยื่อบุช่องปากอักเสบ บางรายอาจทำให้เกิดหลอดอาหารอักเสบ ปอดอักเสบ
และถึงขั้นเกิดสมองอักเสบ (encephalitis) การให้ยา acyclovir
ขนาด 250 มก./ตร.ม. ทางหลอดเลือดดำ ทุก 8 ชม.
ช่วยรักษาโรคติดเชื้อจาก HSV ได้
หากต้องการป้องกันการเกิดโรคติดเชื้อจากไวรัสนี้จะให้ยา acyclovir 1 สัปดาห์ก่อนการปลูกถ่ายไขกระดูก และให้ต่อเนื่องไปถึง 4
สัปดาห์หลังปลูกถ่ายไขกระดูก โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ตรวจพบมี HSV ในกระแสเลือดก่อนปลูกถ่ายไขกระดูก สามารถช่วยลดการติดเชื้อนี้ได้ถึงร้อยละ 90
การป้องกันโรคติดเชื้อในระยะนี้สามารถกระทำได้โดย
การแยกผู้ป่วยในห้องปลอดเชื้อ (laminar airflow rom)
การให้อาหารที่สุกสะอาด (low bacterial diet) และการให้ nonabsorbable
antibiotics นอกจากนี้ยังพบว่าการให้ bone marrow growth factor ได้แก่ granulocyte-macrophage
colony stimulating factor (GM-CSF)
จะช่วยลดอุบัติการณ์ของการติดเชื้อและลดระยะเวลาการอยู่ในโรงพยาบาล
5.2
โรคติดเชื้อที่เกิดขึ้นระหว่าง 30-100 วัน หลังปลูกถ่ายไขกระดูก
ในระยะนี้เม็ดเลือดขาวจะมีจำนวนมากขึ้น จึงเสี่ยงต่อการติดเชื้อบัคทีเรียลดลง
อาจพบการติดเชื้อ Pnuemocysticcarinii แต่พบได้น้อยเพียงร้อยละ
5-10 ของผู้ป่วยปลูกถ่ายไขกระดูก เนื่องจากมีการป้องกันการติดเชื้อนี้ด้วยการให้ยา trimethoprim-sulfamethoxazole 1 สัปดาห์ ก่อนการปลูกถ่ายไขกระดูก
ปัญหาการติดเชื้อที่สำคัญและเป็นสาเหตุการตายในระยะนี้คือ การติดเชื้อ cytomegalovirus
(CMV) พบได้ถึงร้อยละ 60
และเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตถึงร้อยละ 60-90 ผู้ป่วยที่ตรวจพบ CMV ในกระแสเลือด ก่อนปลูกถ่ายไขกระดูก จะมีโอกาสเกิดการติดเชื้อ CMV ได้ถึงร้อยละ
75 เชื่อว่าเป็นผลจากปฏิกิริยาการกระตุ้น CMV ในกระแสเลือดที่มีอยู่แล้ว
(reactivation of latent virus) มากกว่าการติดเชื้อใหม่
ทำให้เกิดตับอักเสบ มีไข้ร่วมกับการกดการทำงานของไขกระดูก
หรือมีผลต่อกระเพาะอาหารและลำไส้ทำเกิดอาการคลื่นไส้ อาเจียน และปวดท้อง
แต่ที่สำคัญคือทำให้เกิด Interstitial pneumonitis ถึงร้อยละ
15 และทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตถึงร้อยละ 80
ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นในระยะหลัง (Late
complications)
ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นภายหลังปลูกถ่ายไขกระดูก 100 วัน
ส่วนใหญ่เกิดจากผลของเคมีบำบัดและรังสีรักษาที่มีผลระยะยาวต่ออวัยวะต่าง ๆ ดังนี้
1.
ภาวะแทรกซ้อนทางปอด พบความผิดปกติได้ทั้งการตีบแคบและการอุดตันของทางเดินหายใจ
ผู้ป่วยส่วน
ใหญ่หลังปลูกถ่ายไขกระดูก 1 ปี จะมีการทำหน้าที่ของปอดลดลงทั้งความจุทั้งหมดของปอด
(total
lung capacity) vital capacity และ diffuse
capacity แต่จะค่อย ๆ ดีขึ้นภายใน 3-4 ปี การแบ่งฉายรังสีขนาดน้อย (fractional
irradiation) แทนการให้ขนาดสูงเพียงครั้งเดียว (single dose
irradiation) จะช่วยลดอุบัติการณ์นี้ได้
2. ภาวะแทรกซ้อนบริเวณศีรษะและคอ
ส่วนใหญ่จะมีผลต่อระบบประสาทมักจะเกิดจากการได้รับเคมีบำบัดและรังสีรักษาขนาดสูง
โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวไปยังระบบประสาทส่วนกลาง
(CNS
leukemia) หรือเคยได้รับการรักษาเพื่อป้องกันการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวไปยังระบบประสาทส่วนกลาง
(CNS prophylaxis)
อาจมีความจำเสื่อมหรือเนื้อสมองสีขาวถูกทำลาย (leukoencephalopathy)
นอกจากนี้อาจเกิดต้อกระจกในผู้ป่วยที่ได้รับการฉายรังสีทั่วตัว
โดยเฉพาะการได้รับการฉายรังสีขนาดสูงเพียงครั้งเดียว จะพบปัญหาต้อกระจกได้ถึงร้อยละ
40-80 ในระยะเวลา 2-6 ปี หากได้รับการฉายรังสีขนาดน้อยหลายครั้ง (fractional
irradiation) จะเกิดต้อกระจกเพียงร้อยละ 19
และการได้รับสเตียรอยด์เพื่อรักษา cGVHDจะทำให้เกิดต้อกระจกเพิ่มขึ้น
3.
ความผิดปกติของต่อมธัยรอยด์ การได้รับเคมีบำบัดเพียงอย่างเดียวไม่มีผลต่อต่อมธัยรอยด์
แต่การได้รับการฉายรังสีร่วมด้วย จะทำให้ต่อมธัยรอยด์ทำหน้าที่ลดลง (hypothyroidism) ต่อมธัยรอยด์อักเสบ (thyroiditis)
และเนื้องอกที่ต่อมธัยรอยด์ได้
แต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถปรับชดเชยได้ทำให้ไม่เกิดอาการ แต่จะตรวจพบมีการเพิ่มขึ้นของ
thyroid stimulating hormone (TSH)
เท่านั้น
4.
Gonadal
function, growth and development ผู้ป่วยเด็กที่ได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูกทั้งก่อนและหลังวัยหนุ่มสาว
(puberty) ที่ได้รับการฉายรังสีร่วมกับ alkylating agent จะมีโอกาสเกิด
gonadal failure มากกว่าผู้ป่วยเด็กที่ได้รับ alkylating
agent เพียงอย่างเดียว นอกจากนี้จะมีการขาดกโรธฮอร์โมน (growth
hormone deficiency)
ส่วนการได้รับเคมีบำบัดไม่มีผลต่อการเจริญเติบโตและกโรธฮอร์โมน
และพบว่าผู้ป่วยเด็กบางรายที่มี GVHD และได้รับการรักษาด้วยคอร์ติโคสเตียรอยด์จะมีการเจริญเติบโตล่าช้า
การให้กโรธฮอร์โมนทดแทนจะช่วยเพิ่มอัตราการเจริญเติบโตในด้านความสูงได้ในรายที่มีการขาดกโรธฮอร์โมนจากสาเหตุอื่นที่มิใช่การฉายรังสี
5.
มะเร็งที่เกิดขึ้นภายหลังการปลูกถ่ายไขกระดูก (secondary
malignancy) ผู้ป่วยปลูกถ่ายไขกระดูกที่เกิดมะเร็งขึ้นภายหลังการรักษาส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวที่ได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูกชนิด
allogeneic
และได้รับเคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสีทั่วตัว
มะเร็งที่เกิดขึ้นแบ่งเป็น 3 ประเภท คือ
5.1
มะเร็งเม็ดเลือดขาวที่กลับเป็นอีกในเซลล์ไขกระดูกของผู้ให้ จะเกิดขึ้นภายใน 2-36
เดือนหลังการปลูกถ่ายไขกระดูก
5.2
มะเร็งที่เป็นก้อนแข็ง (Solid tumor) ได้แก่ glioblastomamultiforme
adenocarcinoma ของ rectum และ undifferentiated
sarcoma
5.3 มะเร็งของระบบลิมฟอยด์
ได้แก่ ลิมโฟมา
6.
Chronic
GVHD (cGVHD)
พบได้ถึงร้ยละ 25-50 ในผู้ป่วย allogeneic ส่วนใหญ่มักพบในรายที่มี
aGVHDมาก่อน
ลักษณะทางคลินิกและพยาธิสภาพคล้ายกับโรคอิมมูนต้านตนเอง (autoimmune
disease) มีผลต่ออวัยวะที่สำคัญคือ ผิวหนัง ตับ และทางเดินอาหาร
เช่นเดียวกับใน aGVHD แต่ใน cGVHD มักจะมีผลต่ออวัยวะใดอวัยวะหนึ่งเพียงอย่างเดียว อาการที่พบบ่อย ๆ คือ ผิวหนังมักจะมีการเปลี่ยนแปลงคล้ายกับในโรค scleroderma
อาจมีสีผิวจางลงหรือเข้มขึ้น อาการอาจมากถึงขั้นข้อยึดติดแข็ง
ในปากจะพบรอยโรคได้ตั้งแต่มีรอยแตกเป็นร่างแหสีขาว จนถึงฝ้าขาวแผ่นใหญ่
มีการฝ่อของเยื่อบุภายในช่องปาก เยื่อบุช่องปากอักเสบ ปากแห้ง ต่อมน้ำลายถูกทำลาย
มีจำนวน secretory lgลดลง อาการทางตาที่พบบ่อย ๆ คือ
เยื่อบุตาดำอักเสบ ซึ่งอาจทำให้มีกระจกตาแห้ง ม่านตาอักเสบ เยื่อบุตาขาวอักเสบได้
ผลกระทบต่อตับมักพบมีการเปลี่ยนแปลงแบบ choiestasis มีการทำลายของท่อน้ำดี มีความผิดปกติของทางเดินน้ำดีในตับ อุจจาระมีไขมัน ส่วนอาการทางระบบทางเดินอาหาร ได้แก่ ท้องเสีย ถ่ายเหลว
นอกจากนี้อาจมีอาการอื่น ๆ เช่น กล้ามเนื้ออักเสบ ประสาทส่วนปลายอักเสบ เป็นต้น
7.
โรคติดเชื้อที่เกิดขึ้นในระยะหลัง (late infection complication)
โรคติดเชื้อที่เกิดในระยะหลังมักเป็นโรคติดเชื้อจากไวรัส ได้แก่ Herpes
zoster และ Varricelia zoster (VZ) โดยเฉพาะ VZ มักพบในผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูกจาก
HLA nonidentical marrow และผู้ป่วยที่มี cGVHD นอกจากนี้ยังอาจพบการติดเชื้อบัคทีเรีย ส่วนใหญ่มักเป็น pneumococci
ทำให้เกิดปอดอักเสบจากเชื้อบัคทีเรีย
การติดเชื้อบัคทีเรียในกระแสโลหิต และไซนัสอักเสบ
ทั้งนี้เนื่องจากมีความบกพร่องของการเคลื่อนที่ของเม็ดเลือดขาวไปยังบริเวณที่มีการติดเชื้อ การลดลงของ secretory lgA มีความบกพร่องของการทำหน้าที่ของม้ามในการสร้างแอนติบอดี้
และความสามารถในการทำลายเชื้อของเม็ดเลือดขาวต่อนิวโมคอคไคแอนติเจนลดลง
การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูก
จากปัญหาสุขภาพในภาวะวิกฤตทำให้พยาบาลประเมินได้ว่า
ผู้ป่วยมีความต้องการการดูแลที่จำเป็นที่เกิดจากภาวะโรคและภาวะแทรกซ้อนจากการรักษามีมาก
และมีการเปลี่ยนแปลงอยู่ตลอดเวลา
ในขณะที่ความสามารถในการดูแลตนเองของผู้ป่วยลดลงมาก
อีกทั้งการดูแลที่จำเป็นบางอย่างต้องอาศัยทักษะพิเศษทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถสนองตอบความต้องการการดูแลที่จำเป็นทั้งหมดได้
ดังนั้นระบบการพยาบาลที่ใช้กับผู้ป่วยในระยะวิกฤตที่มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรงคือ
ระบบทดแทนทั้งหมดโดยพยาบาลประเมินการดูแลที่จำเป็นทั้งหมดของผู้ป่วย
ช่วยเหลือกระทำแทนให้ผู้ป่วยเพื่อตอบสนองการดูแลที่จำเป็นทั้งหมด และปกป้องไม่ให้ผู้ป่วยได้รับอันตรายจากภาวะแทรกซ้อนต่าง
ๆ เมื่อผู้ป่วยอาการดีขึ้น
มีความสามารถมากขึ้นจะมีการปรับเปลี่ยนระบบการพยาบาลเป็นระบบทดแทนบางส่วนโดยให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการดูแลตนเองสนองตอบการดูแลที่จำเป็นเพิ่มขึ้น
การดูแลที่จำเป็นสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูกและมีภาวะแทรกซ้อนรุนแรงมีดังต่อไปนี้
 |
| ห้อง positive pressure |
1. ป้องกันการติดเชื้อ
การลุกลามของการติดเชื้อที่มีอยู่ และภาวะช็อคจากการติดเชื้อ (septic
shock ) จากผลของเคมีบำบัดและการฉายรังสีกดภูมิคุ้มกันของร่างกาย
ทำให้ระดับเม็ดเลือดขาวต่ำลง การป้องกันการติดเชื้ออย่างเคร่งครัดถือเป็นหัวใจสำคัญในการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูก
การแยกผู้ป่วยในห้องปลอดเชื้อ
และปฏิบัติตามข้อกำหนดของการแยกเพื่อป้องกันการติดเชื้ออย่างเคร่งครัด
ดูแลรักษาความสะอาดของร่างกายให้ผู้ป่วยบ้วนปากด้วยน้ำเกลือทุก 2 ชม.
และภายหลังรับประทานอาหาร อมกลั้วคอด้วยยา mycostatin เพื่อป้องกันการติดเชื้อราในปาก ทำความสะอาดอวัยวะเพศ ทวารหนักทุกครั้งหลังถ่าย
และดูแลสิ่งแวดล้อมภายในห้องแยกให้สะอาด
เคร่งครัดกับเทคนิคปลอดเชื้อในการให้การพยาบาลผู้ป่วยทุกอย่าง
โดยเฉพาะบริเวณที่มีอุปกรณ์สอดใส่เข้าสู่ร่างกาย ได้แก่ การทำความสะอาดแผล H.C. ทุกวัน การเปลี่ยนชุดให้สารน้ำทุก 2-3 วัน
การเตรียมสารน้ำและสารอาหารทางหลอดเลือดดำ การฉีดยาและการดูดเลือดจาก H.C. การสังเกตและตรวจสอบบริเวณที่มีการติดเชื้อได้ง่าย
เช่น ในช่องปาก บริเวณแผล H.C. ช่องคลอด
อวัยวะเพศและทวารหนัก ตรวจฟังปอดและเสียงหายใจ ตรวจบันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชม.
ติดตามผลการตรวจนับเม็ดเลือดขาวทุกวัน ประเมินอาการเจ็บคอ ปัสสาวะแสบขัด
เพื่อค้นหาแหล่งการติดเชื้อ ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ผลการเพาะเชื้อและรีบรายงานแพทย์เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะรวดเร็วที่สุด
พยาบาลจะต้องเริ่มให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาทันทีและสม่ำเสมอตรงเวลาทุกครั้ง
2.
ป้องกันภาวะเลือดออกง่ายจากเกร็ดเลือดต่ำ
พยาบาลจะต้องติดตามผลการตรวจนับเกร็ดเลือด
เพื่อประเมินความรุนแรงของการเสี่ยงต่อเลือดออกง่าย
และปรับกิจกรรมของผู้ป่วยให้เหมาะสมกับระดับเกร็ดเลือด ถ้าจำนวนเกร็ดเลือดต่ำกว่า
20,000/ลบ.มม. จะต้องให้ผู้ป่วยนอนพักและทำกิจกรรมทุกอย่างบนเตียง
งดกิจกรรมที่ต้องออกแรง เช่น การเบ่งถ่าย การสั่งน้ำมูก การไอจาม
พยาบาลจะต้องสังเกตอาการและอาการแสดงของการมีเลือดออกในร่างกาย เช่น
มีเลือดออกตามไรฟัน จุดเลือดและจ้ำเลือดตามผิวหนัง มีเลือดปนมากับปัสสาวะ อุจจาระ
หรือถ่ายอุจจาระเป็นสีดำ และรายงานแพทย์เพื่อให้เกร็ดเลือดทดแทน
นอกจากนี้พยาบาลจะต้องติดต่อประสานงานกับคลังเลือดและหน่วยรังสีรักษา
เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับเกร็ดเลือดทดแทนที่ผ่านการกรองลิมโฟซัยต์ออกและได้รับการฉายรังสี
2,000 cGy (filter and irradiation) ตามแผนการรักษาของแพทย์
3.
ป้องกันการเกิด hemorrhagic cystitis จากการได้รับยา cyclophosphamide ขนาดสูง
เพื่อช่วยเสริมการขับอะโครเลอินที่เป็นสาเหตุของ hemorrhagic cystitis พยาบาลจะต้องดูแลและแนะนำให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำอย่างน้อย 3,000 มล./วัน
ดูแลให้ได้รับเมสนาตามแผนการรักษาของแพทย์ สังเกตสีและลักษณะของปัสสาวะ
ถ้าปัสสาวะเป็นเลือดจะต้องรายงานแพทย์
อาจให้การรักษาด้วยการสวนล้างกระเพาะปัสสาวะอย่างต่อเนื่อง (continuous
irrigation) ด้วยน้ำ
เกลือนอร์มัล
4.
ป้องกัน ค้นพบ และลดภาวะความรุนแรงของ aGVHD แพทย์จะให้ยา methotrexate
(MTX) และยา cyclosporine เพื่อป้องกันการเกิด
GVHD พยาบาลจะต้องดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา MTX และ cyclosporine ตรงตามเวลา โดยเฉพาะการให้ cyclosporine จะต้องปรับอัตราการไหลของสารน้ำผสม cyclosporine
ให้สม่ำเสมอ ให้หมดตามกำหนดในเวลา 3 ชม. คือไม่ให้เร็วเกินไป เนื่องจาก cyclosporine เป็นพิษต่อไตทำให้ระดับครีเอตินินสูง
การให้ยาช้าเกินไปจะทำให้ระดับของยาในเลือดไม่สม่ำเสมอทำให้แพทย์ปรับขนาดยาได้ยาก มีผลต่อการรักษา เมื่อผู้ป่วยเริ่มรับประทานอาหารได้ไม่มีปัญหาอาเจียน
แพทย์จะเปลี่ยนยา cyclosporine เป็นชนิดรับประทาน
พยาบาลจะต้องแนะนำวิธีการรับประทานที่ถูกต้อง การเตรียมยาให้ได้ตรงตามขนาดตามแผนการรักษาและตรงเวลาทุกวัน เนื่องจากผู้ป่วยจะต้องรับประทานยานี้ต่อเนื่องเป็นเวลา
6-12 เดือน พยาบาลจะต้องประเมินอาการและอาการแสดงของ aGVHD โดยเฉพาะอาการแสดงทางผิวหนัง
การมีผื่นแดงบริเวณฝ่ามือและฝ่าเท้า ซึ่งเป็นอาการแสดงเริ่มต้นของ aGVHD และแนะนำให้ผู้ป่วยได้สังเกตอาการเหล่านี้
และรีบรายงานแพทย์พยาบาลทราบทันทีเพื่อค้นพบภาวะ aGVHDในระยะเริ่มแรก
เพื่อให้แพทย์เริ่มให้การรักษารวดเร็วที่สุดก่อนที่จะรุนแรงลุกลามไปที่ตับและทางเดินอาหาร
จะช่วยให้ผู้ป่วยฟื้นสภาพได้รวดเร็วขึ้น และเมื่อมีภาวะ aGVHD เกิดขึ้นพยาบาลจะต้องร่วมมือกับแพทย์ในการรักษา aGVHD คือการให้ยา dexamethasone และยา ATG เพื่อยับยั้งการทำงานของ T
lymphocyte ที่เป็นสาเหตุการเกิด aGVHD โดยให้ยา ATG ผสมสารน้ำหยดเข้าหลอดเลือดดำผ่าน H.C. อย่างช้า ๆ ภายใน 6 ชม. ขณะให้ยาจะต้องสังเกตผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น
ได้แก่ ไข้หนาวสั่น ผื่นคัน อาจรุนแรงถึงขั้น anaphylactic shock จะต้องหยุดยาทันที นอกจากนี้อาจทำให้เกร็ดเลือดต่ำ
ดังนั้นจึงควรติดตามผลการตรวจนับเกร็ดเลือด หากระดับเกร็ดเลือดต่ำกว่า
50,000/ลบ.มม. ควรรายงานแพทย์เพื่อพิจารณาหยุดยาและสังเกตภาวะเลือดออกผิดปกติ
5.
ลดจำนวนเชื้อ cytomegalovirus (CMV)
เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงที่เกิดจากการติดเชื้อ CMV
โดยร่วมมือกับแพทย์ในการรักษาการติดเชื้อ CMV ได้แก่
การเพิ่มภูมิต้านทานของร่างกายต่อ CMV โดยให้ cytoglobin ซึ่งมีแอนติบอดี้ต่อ CMV
โดยวิธีหยดเข้าทางหลอดเลือดดำช้า ๆ ประมาณ 50 มล./ชม.
ขณะให้ยาพยาบาลจะต้องบันทึก
สัญญาณชีพ เนื่องจากยานี้อาจทำให้เกิดอาการหายใจลำบาก (dyspnea
) ชีพจรเร็วขึ้นและความดันโลหิตต่ำได้
ควรรายงานแพทย์เมื่อมีอาการผิดปกติขณะให้ยาเพื่อแก้ไขได้ทันที นอกจากนี้แพทย์จะให้ยา gancyclovir ซึ่งเป็นยาฆ่าเชื้อ CMV
พยาบาลจะต้องดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาโดยหยดเข้าหลอดเลือดดำช้า ๆ ในเวลา 30 นาที
จะต้องสังเกตผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้คือ ทำให้ระดับเม็ดเลือดขาวต่ำลง
อาจมีปัญหาการติดเชื้อเกิดขึ้นได้ พยาบาลจะต้องติดตามผลการตรวจนับเม็ดเลือดขาว
และจะต้องป้องกันการติดเชื้อดังกล่าวแล้วในข้อ 1
ผู้ป่วยบางรายที่มีเม็ดเลือดขาวต่ำมากแพทย์อาจพิจารณาให้ยา G-CSF เพื่อกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดขาวในไขกระดูก
ขณะให้ยานี้แก่ผู้ป่วยครั้งแรกพยาบาลจะต้องสังเกตสัญญาณชีพและสังเกตภาวะขาดออกซิเจน
เนื่องจากยานี้อาจทำให้ความดันโลหิตต่ำและเกิดภาวะขาดออกซิเจนในผู้ป่วยบางรายที่ได้รับยาครั้งแรกเพื่อให้ความช่วยเหลือได้ทันที
6.
ดูแลให้ได้รับอาหารเพียงพอกับความต้องการของร่างกาย
ผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูกทุกรายจะมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร
การอักเสบในช่องปาก (mucositis)
ทำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้น้อย นอกจากนี้ผู้ป่วยบางรายยังมีการติดเชื้อ
ทำให้มีอัตราการเผาผลาญในร่างกายสูง (hypercatabolism)
ยิ่งส่งเสริมให้ผู้ป่วยขาดอาหาร
เพิ่มขึ้น พยาบาลจะต้องจัดสภาพแวดล้อม ลดสิ่งกระตุ้นอาการคลื่นไส้และอาเจียน
ประสานงานกับหน่วยโภชนาการ จัดอาหารอ่อน ย่อยง่าย สุกสะอาด และน่ารับประทาน
และจัดอาหารเสริมระหว่างมื้อ เช่น นมสด นมถั่วเหลือง น้ำหวาน
ผู้ป่วยทุกรายแพทย์จะให้อาหารทางหลอดเลือดดำ (Total parenteral nutrition:
TPN) ร่วมด้วย พยาบาลจะต้องดูแลให้ผู้ป่วย
 |
| TPN |
ได้รับ TPN ครบตามแผนการรักษา
ตรวจสอบอัตราการไหลของสารอาหารให้สม่ำเสมอตามอัตราที่กำหนด
เพราะการให้สารอาหารช้าเกินไป จะทำให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารไม่ครบตามแผน
ส่วนการให้เร็วเกินไปจะทำให้มีภาวะน้ำเกินและมีระดับน้ำตาลในเลือดสูง
โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยสเตียรอยด์ร่วมด้วย
จะส่งเสริมให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงมากยิ่งขึ้น (steroid induce
hyperglycemia) พยาบาลจะต้องตรวจน้ำตาลในปัสสาวะทุก 4 ถึง 6 ชม.
และให้อินซูลินออกฤทธิ์ระยะสั้นตามระดับน้ำตาลในปัสสาวะ
ถ้าหากยังมีระดับน้ำตาลในเลือดสูงตลอด พยาบาลจะต้องรายงานให้แพทย์ทราบ
อาจต้องให้อินซูลินที่ออกฤทธิ์ปานกลางร่วมด้วย
ซึ่งอาจทำให้มีปัญหาน้ำตาลในเลือดต่ำได้
พยาบาลจะต้องสังเกตอาการแสดงถึงระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ
และเตรียมน้ำหวานให้ทันทีที่เกิดอาการ
นอกจากนี้พยาบาลจะต้องประเมินความก้าวหน้าทางโภชนาการของผู้ป่วยจากน้ำหนักตัว
ระดับอัลบูมิน ระดับโปรตีนในเลือด โคเลสเตอรอล และไตรกลีเซอไรด์ เป็นต้น
7.
รักษาสมดุลของน้ำและอิเลคโตรลัยต์ ผู้ป่วยที่มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย
ได้รับสารน้ำและสารอาหารทางหลอดเลือดดำจำนวนมากและการได้รับการรักษาด้วยยาบางชนิด
เช่นยา amphotericin
B ผู้ป่วยอาจเกิดเสียสมดุลของน้ำและอิเลคโตรลัยต์ได้ง่าย
พยาบาลจะต้องชั่งน้ำหนักผู้ป่วยทุกเช้า วัดปริมาณสารน้ำที่เข้าและออกจากร่างกายทุก
8 ชม. และบันทึกลงในแบบบันทึกที่แสดงให้เห็นการเปลี่ยนแปลงได้อย่างชัดเจน
เพื่อประเมินความสมดุลของน้ำ หากมีปริมาณน้ำเข้ามากกว่าปริมาณน้ำออก 400-500
มล./8ชม. จะต้องรายงานแพทย์เพื่อให้ยาขับปัสสาวะ และจะต้องติดตามผลอิเลคโตรลัยต์
โดยเฉพาะในระยะที่ผู้ป่วยท้องเสีย ได้รับยาขับปัสสาวะหรือได้ยา amphotericin B
เนื่องจากอาจมีการเปลี่ยนแปลงของระดับโซเดียมโปตัสเซียมได้
8.
ดูแลในเรื่องความสุขสบาย
ผู้ป่วยปลูกถ่ายไขกระดูกมักมีความไม่สุขสบายจากอาการคลื่นไส้ อาเจียน
เยื่อบุในช่องปากอักเสบ และปัญหาท้องเสีย
ผู้ป่วยที่มีความไม่สุขสบายจากอาการคลื่นไส้ อาเจียน
พยาบาลจะต้องร่วมมือกับ
แพทย์ในการควบคุมอาการคลื่นไส้และอาเจียนที่เกิดขึ้นโดยการให้ยาต้านการอาเจียนตามแผนการรักษา
นอกจากนี้อาจแนะนำการควบคุมอาการโดยวิธีไม่ใช้ยาร่วมด้วย เช่น
การเบี่ยงเบนความสนใจ และวิธีบรรเทาอื่น ๆ ได้แก่ การบ้วนปากด้วยน้ำอุ่น
การหายใจเข้าออกลึก ๆ เป็นต้น ผู้ป่วยที่มีความเจ็บปวดจากเยื่อบุช่องปากอักเสบ
แพทย์มักจะให้ยา viscous xylocaineอมบ้วนปาก
พยาบาลจะต้องดูแลให้ผู้ป่วยอมบ้วนปากด้วยยานี้ก่อนรับประทานอาหาร 10 นาที
ให้ผู้ป่วยได้รับอาหารอ่อน หลีกเลี่ยงอาหารที่มีรสจัด
จะช่วยบรรเทาความรู้สึกเจ็บในช่องปากได้บ้าง ในรายที่มีปัญหาท้องเสียเป็นระยะเวลานาน
อาจทำให้เกิดแผลเปื่อยถลอกรอบ ๆ
ทวารหนักจะทำให้ผู้ป่วยรู้สึกเจ็บปวดมากและมีโอกาสติดเชื้อได้ง่าย
พยาบาลควรช่วยเหลือผู้ป่วยในเรื่องความสะอาดและทาครีมที่ช่วยลดการระคายเคืองผิวจากอุจจาระรอบ
ๆ ทวารหนัก
9.
ส่งเสริมการมีปฏิสัมพันธ์กับสังคม ในการรักษาด้วยการปลูกถ่ายไขกระดูก
ผู้ป่วยจะต้องพักอยู่ในห้องแยกที่ปลอดเชื้อตั้งแต่วันแรกที่เข้ารับการรักษาจนจำหน่ายกลับบ้าน
เป็นระยะเวลานานประมาณ 2-3 เดือน
พยาบาลจึงควรส่งเสริมให้ผู้ป่วยได้มีปฏิสัมพันธ์กับสังคม เปิดโอกาสให้ครอบครัว
บุคคลที่มีความสำคัญต่อผู้ป่วยได้เข้าเยี่ยมตามสมควร การจัดสิ่งแวดล้อมที่เอื้ออำนวยให้ผู้ป่วยได้มีปฏิสัมพันธ์กับสังคม
เช่น การจัดให้มีวิทยุ โทรทัศน์ สื่อสิ่งพิมพ์ต่าง ๆ
เพื่อบรรเทาอารมณ์เหงาและลดภาวะพรากความรู้สึก (sensory deprivation)
10.
สนับสนุนให้ผู้ป่วยสามารถเผชิญกับความเครียด
อดทนต่อความไม่สุขสบายที่เกิดจาดผลแทรกซ้อนของการรักษา คงความหวังและกำลังใจ
นอกจากพยาบาลจะต้องดูแลในเรื่องความสุขสบายช่วยประคับประคองให้ผู้ป่วยผ่านพ้นภาวะวิกฤต
สนับสนุนและให้กำลังใจอย่างสม่ำเสมอแล้ว
พยาบาลควรเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยรับรู้แผนการรักษาพยาบาลต่าง ๆ ที่จะได้รับ
จะต้องสื่อสารให้ทราบว่าจะมีอะไรเกิดขึ้น
และผู้ป่วยจะได้รับการช่วยเหลือจากแพทย์และพยาบาลอย่างไร
จะช่วยบรรเทาความกลัวและความวิตกกังวลของผู้ป่วยได้
และควรส่งเสริมให้ผู้ป่วยได้มีส่วนร่วมรับผิดชอบในการดูแลตนเอง เช่น การดูแลรักษาความสะอาดในช่องปาก อมบ้วนปากด้วยน้ำเกลือทุก 2 ชม. การสังเกตและรายงานอาการผิดปกติที่เกิดขึ้นให้แพทย์และพยาบาลทราบทันที
เพราะผู้ป่วยมักเป็นผู้ค้นพบสิ่งผิดปกติที่เกิดขึ้นได้รวดเร็วกว่าแพทย์หรือพยาบาล
โดยเฉพาะอาการเปลี่ยนแปลงทางผิวหนัง ได้แก่ ผื่นคัน จุดจ้ำเลือดบริเวณผิวหนัง
จะช่วยให้ผู้ป่วยรับรู้ถึงความสามารถในการควบคุมตนเองและปรับตัวกับความเครียดที่เกิดขึ้นได้
นอกจากนี้ควรส่งเสริมให้ญาติหรือบุคคลสำคัญของผู้ป่วยได้มีส่วนร่วมในการช่วยเหลือ
สนับสนุนให้กำลังใจผู้ป่วย โดยสิ่งสำคัญที่พยาบาลควรคำนึงถึงคือ
สัมพันธภาพที่ดีระหว่างพยาบาลกับผู้ป่วยและญาติ จะช่วยให้ผู้ป่วยและญาติมีความมั่นใจ
และไว้วางใจในตัวพยาบาล
เอื้ออำนวยให้พยาบาลทราบถึงปัญหาที่ผู้ป่วยเผชิญอยู่ได้ครอบคลุมทุกด้าน
ทำให้การพยาบาลมีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น
สำหรับผู้ป่วยกรณีศึกษา
จากการดูแลของแพทย์และพยาบาลช่วยประคับประคองจนผู้ป่วยผ่านพ้นภาวะวิกฤต
ให้กำลังใจและสนับสนุนจนผู้ป่วยสามารถปรับตัวได้ มีอาการดีขึ้น สามารถปรับเปลี่ยนยา cyclosporine จากชนิดฉีดเข้า
หลอดเลือดดำเป็นชนิดรับประทานได้ แพทย์ได้จำหน่ายกลับบ้านหลังจากอยู่โรงพยาบาลนานถึง 102 วัน ให้ยา cyclosporine 1.3
มล. รับประทานวันละ 2 ครั้ง และยา acyclovir 1 เม็ด รับประทานวันละ
3 ครั้ง ผลการตรวจนับเม็ด
เลือดก่อนกลับ มีระดับเม็ดเลือดขาว 3,700/ลบ.มม. ระดับเกร็ดเลือด 206,000/ ลบ.มม. และนัดมาติดตามผลการรักษาอีก 2 สัปดาห์
ผู้ป่วยปลูกถ่ายไขกระดูกทุกรายที่ได้รับการดูแลจนผ่านพ้นภาวะวิกฤตและมีอาการดีขึ้น
พยาบาลควรวางแผนเตรียมผู้ป่วยกลับบ้าน พยาบาลจะร่วมกับผู้ป่วยวางแผนการดูแลตนเองเมื่อกลับบ้าน
ในเรื่องการป้องกันการติดเชื้อ หลีกเลี่ยงผู้ที่เป็นหวัดหรือไม่สบายมีการติดเชื้อ
การรักษาความสะอาดร่างกาย สุขอนามัยทั่ว ๆ ไป การรับประทานอาหารสุกสะอาด
และดื่มน้ำอย่างน้อยวันละ 2,500 มล. พักผ่อนนอนหลับอย่างเพียงพอ สนใจสังเกตอาการเปลี่ยนแปลงต่าง ๆ รีบมาหาแพทย์ทันทีที่พบอาการผิดปกติ เพื่อจะได้รับการช่วยเหลือโดยเร็ว และต้องเน้นถึงความสำคัญของการ
รับประทานยา cyclosporine ให้ถูกต้องและตรงเวลา และมาตรวจติดตามผลการรักษาตามนัด
สรุป
การปลูกถ่ายไขกระดูกเป็นวิธีการรักษาผู้ป่วยโรคทางโลหิตวิทยา
โรคที่มีความผิดปกติเกี่ยวกับระบบภูมิคุ้มกัน รวมถึงโรคมะเร็งต่าง ๆ ให้หายขาดได้
พยาบาลที่ดูแลผู้ป่วยปลูกถ่ายไขกระดูก
จะต้องเข้าใจถึงหลักการของการปลูกถ่ายไขกระดูก
ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ในทุกขั้นตอนของการรักษา สภาพจิตใจของผู้ป่วย
บทบาทที่สำคัญของพยาบาลคือ การป้องกันการติดเชื้อ
เคร่งครัดกับกฎระเบียบการป้องกันการติดเชื้อและเทคนิคปลอดเชื้อ
ซึ่งเป็นหัวใจสำคัญของการดูแลผู้ป่วยสนองตอบการดูแลที่จำเป็นเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
และช่วยประคับประคองให้ผู้ป่วยผ่านพ้นภาวะวิกฤต เมื่ออาการดีขึ้นพยาบาลจะต้องวางแผนพัฒนาความสามารถในการดูแลตนเองของผู้ป่วย
ให้สามารถดูแลตนเองเมื่อกลับบ้านได้และมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น
น้ำทุกหยดล้วนมีต้นน้ำ
คนทุกคนล้วนมีที่มา
เมื่อได้รับการศึกษา
ดูแลผู้ป่วยเห็นสำคัญ
ความรู้คู่กับความดี
มีอยู่กับตัว
นำมาใช้ประโยชน์กับผู้ที่เป็นทุกข์
ทำให้ดีที่สุด ณ.จุดที่ทำ เป็นให้ดีที่สุด ณ.จุดที่เป็น
ความเมตตา ความปรารถนาดีของคุณพยาบาลที่มีต่อผู้ป่วย
เป็นคุณธรรมขั้นพื้นฐานที่มีอยู่ในเรือนใจ
ทำให้เกิดกำลังใจ
สุขกาย สุขใจ ทำให้มี
ทำให้เกิด
การพยาบาลด้วยหัวใจความเป็นมนุษย์เป็นศักยภาพที่ควรพัฒนาพยาบาลอย่างยิ่ง
